Introduction
L’accès vasculaire est important pour presque tous les patients traités à l’hôpital. De nombreux patients souffrent encore de complications dues à un accès vasculaire non professionnel dans la pratique. Malheureusement, les patients acceptent souvent les complications causées par une pratique non professionnelle.

Avec le lancement du NEVAM (Nurse Experts for Vascular Access and Maintenance) en Suisse le 3 septembre 2022, une étape importante a été franchie pour améliorer l’accès vasculaire pour tous les patients. NEVAM est également associé au Global Vascular Access Network (GloVANet), au sein duquel les principales sociétés d’accès vasculaire de nombreux pays du monde échangent des innovations, des connaissances et de la littérature lors du World Congress on Vascular Access (WoCoVA).

Les infirmiers anesthésistes et autres experts concernés par l’accès vasculaire apprennent la pointe de la technique et les meilleures pratiques en matière de technologie de perfusion grâce à d’autres pays. Dans cet article, l’accent est mis sur la description de la pratique des cathéters centraux à insertion périphérique (PICC) aux Pays-Bas.

Un domaine de responsabilité élargi pour le personnel soignant
Par le passé, les techniques d’accès vasculaire et de perfusion étaient le domaine des médecins. Les infirmières ne jouaient qu’un rôle d’observation et d’administration des médicaments prescrits. Ces dernières années, on observe un élargissement du domaine de responsabilité des infirmiers/infirmières, la stratégie clé pour l’amélioration de la technique de perfusion pour les patients étant la collaboration interprofessionnelle.

Les exemples d’autres pays peuvent aider dans ce processus d’amélioration des compétences et de prise de responsabilité croissante. L’équipe multidisciplinaire Vascular Access de Rome (Italie), composée d’infirmiers/infirmières et de médecins, utilise tous les types d’accès vasculaires et participe à l’échange de connaissances lors de cours et de congrès. L’université catholique de Rome propose aussi un master en accès vasculaire. Ce master a même trouvé son chemin jusqu’à Madrid en Espagne.

Dans le passé, les techniques d’accès vasculaire et de perfusion étaient considérées comme relevant de la responsabilité des médecins. Ils décidaient du système d’accès vasculaire (VAD, vascular access device) à utiliser. De même, toutes les décisions concernant le traitement et la gestion des complications étaient prises par les médecins.

Tous les professionnels impliqués doivent connaître les deux groupes de VAD disponibles et la terminologie doit être basée sur ces deux groupes. Cela signifie qu’un PICC est un cathéter veineux central (CVC) et que, bien qu’il soit inséré dans une veine périphérique, son extrémité se trouve dans le tiers inférieur de la veine cave supérieure (VCS), dans la jonction cavo-atriale (JCA, cavoatrial junction) ou dans l’oreillette droite (AD).

Ces dernières années, le rôle du personnel infirmier s’est élargi, tant pour la mise en place des systèmes d’accès vasculaire (VAD) que pour leur utilisation et la gestion des complications. Le champ de responsabilité du personnel infirmier varie d’un pays à l’autre en fonction de la hiérarchie, de la prise en charge des coûts et de la culture. Outre la formation, le personnel infirmier peut et devrait assumer davantage de responsabilités dans le traitement par perfusion. Si une complication survient, de nombreux protocoles suggèrent de consulter le médecin traitant et de le laisser résoudre les problèmes.

Bien que les infirmiers/infirmières jouent un rôle crucial pour les perfusions aux États-Unis, nous constatons également qu’en Italie, les compétences des infirmiers/infirmières sont élargies, tant pour la mise en place des systèmes d’accès vasculaire que pour leur utilisation, leur entretien et leur maintenance, ainsi que pour la prévention et la résolution des complications. Dans ce cas, le personnel infirmier peut assumer une plus grande responsabilité dans l’analyse de la complication et résoudre lui-même le problème ou faire une proposition au médecin qui a fait la demande.

Situation aux Pays-Bas
Lorsque les perfusions à domicile ont débuté à Utrecht en 1992, l’organisation de systèmes d’accès vasculaire fiables était un défi. L’introduction des PICC Lines aux Pays-Bas en 1997 était basée sur la nécessité d’améliorer la perfusion à domicile et sur les connaissances acquises sur les PICC Lines lors d’un congrès aux États-Unis.

Plusieurs obstacles ont dû être surmontés avant que les patients puissent être équipés de cathéters PICC.

• Les cathéters PICC disponibles sur le marché ne disposaient pas de l’autorisation CE (autorisation pour le marché européen).
• Les représentants des entreprises ne connaissaient pas leur propre produit.
  • Les représentants ont dû être formés sur les PICC Lines de leur portfolio, sur la base de la littérature internationale et d’un symposium axé sur la pratique.
• Les protocoles ont été élaborés à partir d’exemples internationaux.
• Qui (du personnel) devrait et pourrait insérer les PICC Lines?
• Les utilisateurs et les soignants ont dû être formés.

Avec l’aide d’un oncologue et la préparation de tous les aspects de la mise en place et de l’entretien des cathéters PICC, ceux-ci ont été de plus en plus acceptés par les patients et les professionnels. Avec le temps, l’utilisation des PICC Lines a lentement augmenté et a été développée par les infirmières cliniciennes spécialisées. Au cours des premières années, les cathéters PICC n’étaient utilisés que pour les patients perfusés à domicile, mais ils ont progressivement trouvé leur place dans l’application clinique et dans tout le pays.

L’introduction de la pose de PICC Line guidée par échographie en 2004 et l’utilisation de l’ECG pour positionner l’extrémité vers 2012 ont accru les connaissances et l’acceptation des cathéters PICC comme cathéters veineux centraux (CVC).
Au centre médical universitaire (UMC) d’Utrecht, le cathéter PICC a été introduit comme alternative aux cathéters centraux à insertion centrale (CICC), comme un cathéter de Hickman ou un cathéter sous-clavier.
En particulier chez les patients hématologiques immunodéprimés, les taux de complications du PICC étaient au moins comparables à ceux des années précédentes, lorsque d’autres systèmes de CVC étaient utilisés. En outre, les résultats montrent 2,1 infections/1000 jours de cathéter sur un total de 3746 jours de cathéter introduits dans cette étude (1).

Au niveau national, de nombreuses variables influencent la durée de l’hospitalisation (LOS, length of stay). Pour les patients, cela peut signifier qu’une partie du traitement intraveineux peut être effectuée en dehors de l’hôpital. En 2017, la LOS était de 4,5 aux Pays-Bas et de 8,3 en Suisse. Une perfusion à domicile fiable et sûre peut contribuer à réduire encore la LOS (source online 1). Bien entendu, tous les patients ne sont pas favorables à la perfusion à domicile. En particulier, les patients sans partenaire ou réseau social peuvent préférer un traitement à l’hôpital. Ces dernières années, nous avons constaté que le PICC Line est utilisé dans tous les hôpitaux, tant chez les enfants que chez les adultes.
À l’UMC d’Utrecht, le service de chirurgie/anesthésiologie a introduit en 2008, à l’initiative des infirmiers anesthésistes, une voie alternative pour la mise en place des cathéters PICC.

Aujourd’hui, un traitement officiel de l’accès vasculaire (vascular acess treatment) a été mis en place, dans le cadre duquel des midlines, des PICC Lines et des accès vasculaires difficiles (DIVA, difficult intravenous access) sont posés pour un groupe de patients spécifique.

Les PICC Lines sont posés à l’aide d’ultrasons pour l’accès veineux et de techniques d’ECG pour le positionnement de l’extrémité par des infirmières et des infirmiers anesthésistes formés. Il est important de noter que la mise en place des cathéters PICC se fait dans une salle blanche et que 99 % des procédures PICC ne font intervenir aucun radiologue. Toutes les données du patient, les images d’échographie et d’ECG sont directement enregistrées dans le dossier du patient. Pour le personnel infirmier, qui est le principal utilisateur et soignant des PICC, il est important de prévenir les complications et d’avoir les compétences et les connaissances nécessaires pour analyser et traiter les complications potentielles.

Les complications les plus fréquentes sont les suivantes:

• infection
• occlusion, partielle ou totale
• thrombose

La plupart des complications peuvent être évitées en choisissant le bon système d’accès vasculaire (VAD), le bon matériel et la bonne veine pour la pose. Tous ceux qui posent des PICC doivent être bien formés et posséder les compétences et les connaissances nécessaires pour appliquer une procédure stérile, utiliser des ultrasons et éviter les complications pendant le traitement. Tous les spécialistes de l’accès vasculaire, y compris les infirmiers, les médecins, les infirmiers anesthésistes, etc., devraient également être en mesure d’enseigner aux apprenants et de leur transmettre des connaissances actualisées.

Matériel
Depuis l’introduction de cathéters intraveineux en polyuréthane adaptés aux injections sous pression, la fréquence des ruptures de cathéters dues à la pression a diminué. Cela signifie qu’il est possible d’utiliser des seringues plus petites. Une seringue de 3 ml peut générer une pression de 55 psi.

Le bon connecteur sans aiguille (NFC, needle-free connector) est important pour éviter les infections et les obstructions. Un NFC neutre, facile à désinfecter, devrait être un composant standard du VAD (Fig. 3).
Si un NFC neutre est utilisé, le clampage avec un cathéter à extrémité ouverte n’est nécessaire que si le NFC est remplacé. Les cathéters à valve ne réduisent pas les complications si le protocole de soins est suivi.

La fixation et un pansement semi-perméable protègent le VAD contre le glissement et les risques d’infection externes (figure 4).

Parmi les dernières innovations, on trouve par exemple l’embout qui protège le NFC des infections et le scellement du point d’insertion avec de la colle cyanoacrylate. L’adhésif empêche les fuites et les suintements et rend l’entretien du site d’insertion plus facile et plus sûr (2).

Une équipe pluridisciplinaire de pose et de soins devrait être responsable de toutes les VAD dans un hôpital, y compris les poses de ports, de PICC et d’autres CVC. Cela permet de transmettre des connaissances et des compétences actualisées et sert la recherche en vue d’autres innovations.
Les infections peuvent être évitées par une procédure de pose stérile et l’utilisation d’une méthode stérile ou sans contact, sur la base de lignes directrices et de protocoles (3).

Mesures à prendre en cas d’occlusion de la ligne de perfusion
Une solution saline normale est utilisée pour le rinçage. Dans certains cas, un tampon doit être utilisé avant le rinçage avec une solution saline normale. Bien que de nombreux protocoles prévoient encore une solution d’héparine pour l’occlusion de la VAD, des études montrent qu’une solution saline normale suffit à prévenir l’occlusion (4, 5). Pour éviter que le biofilm n’adhère au cathéter, il convient d’utiliser une technique «push-pause». La compréhension des effets de la manipulation est importante et devrait faire partie de la formation VAD.
L’occlusion devrait être analysée et les conséquences pour les patients lors du traitement IV devraient être prises en compte dans la résolution du problème. L’occlusion peut être évitée en choisissant les matériaux et les procédures appropriés.
Une occlusion partielle devrait être un signal pour une intervention visant à rétablir la perméabilité. Selon la cause de l’occlusion partielle, une solution appropriée devrait être trouvée en collaboration avec la pharmacie de l’hôpital.
Les occlusions totales devraient être traitées par la méthode de déblocage par le vide. Un robinet d’arrêt est raccordé au cathéter obturé. Une petite seringue contenant la solution décongestionnante (urokinase, Tissue Plasminogen Activator (tPA) ou une autre solution selon la cause de l’occlusion) est connectée à un côté. Une seringue vide de 20 ml est raccordée à l’autre côté. Ensuite, le robinet d’arrêt entre le cathéter et la seringue vide est ouvert. Après avoir créé un vide maximal, le robinet est commuté sur la solution. Cette procédure doit être répétée pour obtenir un effet maximal.
La solution doit être laissée au repos pendant une heure avant de tester sa fonctionnalité. Dans la plupart des cas, cette procédure est très efficace. Si elle n’est pas suffisante, elle peut être répétée. Si elle est réalisée correctement, la solution décongestionnante ne pénètre pas dans le système vasculaire du patient et n’a donc pas d’effet anticoagulant.
Une courte vidéo sur YouTube explique la méthode qui consiste à utiliser l’activateur tissulaire du plasminogène ou l’urokinase lorsque le sang est la cause de l’occlusion totale. En cas d’autres causes, par exemple des médicaments, d’autres médicaments peuvent être utilisés pour la décongestion.
Toutes les mesures de décongestion doivent être appliquées sur prescription médicale.

La thrombose est une complication qui peut être évitée en respectant une règle de base lors du choix d’un VAD: Il ne doit pas dépasser un tiers du diamètre de la veine, mesuré sans garrot. L’utilisation de l’échographie permet une mesure simple avant l’insertion par la méthode de la zone d’insertion (ZIM) (6).

Méthode et Rapid Central Vein Assessment (RaCeVA) pour la pose de PICC.
Outre ces précautions, la mise en place de l’extrémité d’un CVAD au niveau de la JAC entraîne le plus faible risque de thrombose: 2,6 % contre 41,6 % (7).

Conclusions
Le personnel soignant doit connaître les symptômes de la thrombose, tels que la rougeur, la douleur et la tuméfaction. Dans le cadre de la prise en charge du traitement, des soins et de l’entretien, le personnel infirmier devrait observer et signaler l’apparition de symptômes de thrombose. Avant de signaler un cas au médecin, la différence entre la circonférence du bras et le gonflement devrait être mesurée et incluse dans l’analyse.
Les «Infusion Nurses Society (INS) Standards of Practice 2021» (3) constituent une source d’information importante.

Les PICC Lines sont un système de CVC fiable et sûr qui peut améliorer les soins intraveineux des patients, tant à l’intérieur qu’à l’extérieur de l’hôpital.
Avec plus de 20 ans d’expérience dans l’utilisation de PICC au chevet du patient dans une salle prévue à cet effet, ainsi que dans l’entretien et la maintenance, il est clair que les PICC représentent un CVAD important dans la gamme des VAD.
Si le personnel hospitalier est bien formé et se tient au courant des nouveautés dans le domaine des accès vasculaires, la pose de PICC peut se faire au lit du patient et même en dehors de l’hôpital.

Afin d’offrir aux patients le meilleur traitement intraveineux possible, tous les médecins impliqués doivent être mieux formés au choix, à la disponibilité et à l’utilisation des meilleurs matériaux et appareils, tels que l’échographie.

Fig. 1: Pyramide des accès vasculaires VAD

Fig. 2: Position de la pointe du cathéter veineux central (CVC)

Fig. 3: Pression d’injection

Fig. 4: Technique NFC

Fig. 5: Pansement de fixation

Fig. 6: Méthode ZIM, Dawson, 2011

Fig. 7: Ton van Boxtel, cofondateur du World Congress for Vascular Access (WoCoVA) et CEO du Global Vascular Access Network (GloVANet)

Contact: 
Ton van Boxtel
CEO, GloVANet / WoCoVA
ton@wocova.com
www.wocova.com

Sources online:
Eurostat
Vakuum-Protokoll

Références:
Voir www.siga-fsia.ch