Les suicides sont 2 à 9 fois plus fréquents chez les hommes que chez les femmes. Les tentatives de suicide sont beaucoup plus fréquentes que les suicides. Elles sont beaucoup plus difficiles à recenser et il faut partir du principe que le nombre de cas non recensés est élevé. A partir de 60 ans, les taux de suicide augmentent fortement, en particulier chez les hommes (Kozel & Abderhalden, 2023).

Les taux de suicide dans les hôpitaux psychiatriques sont nettement plus élevés que dans la population générale. Une étude de 2008 a rassemblé les taux de suicide de 17 pays différents. Entre 1970 et 2004, les taux de suicide dans les hôpitaux psychiatriques répertoriés se situaient entre 40 et 566 suicides pour 100 000 admissions (Bowers et al., 2008). Dans une méta-analyse de 2015 avec 27 études incluses, un taux de suicide de 147 pour 100 000 admissions a pu être constaté (Walsh et al., 2015).

Une étude réalisée en Suisse fait état d’un taux de suicide de 161 pour 100 000 admissions pour l’ensemble des institutions psychiatriques du canton de Zurich (Ajdacic-Gross et al., 2009). Il faut toutefois noter que la plupart des suicides ne se produisent pas dans les services psychiatriques, mais en dehors de la clinique, par exemple pendant les sorties régulières ou les congés de fin de semaine (Ajdacic-Gross et al., 2009). Il existe à ce sujet d’autres données provenant de Suisse, qui montrent qu’environ un tiers des suicides ont lieu pendant le traitement dans un hôpital psychiatrique (Ruff et al., 2008). Selon Chung et al. (2019), on observe des taux de suicide particulièrement élevés au cours de la première semaine d’hospitalisation et dans le premier mois suivant la sortie de l’hôpital. Au cours de la première semaine suivant l’entrée à l’hôpital, le taux de suicide était d’environ 3000 pour 100 000 admissions, et au cours du premier mois suivant la sortie, il était d’environ 2000 pour 100 000 admissions (Chung et al., 2019).

Travail relationnel
La base la plus importante dans l’accompagnement des personnes ayant un vécu et un comportement suicidaires est l’établissement d’une relation solide et porteuse. La relation thérapeutique a un effet préventif sur le suicide et constitue la condition préalable à une collaboration ouverte et basée sur la confiance avec la personne suicidaire (Kozel, 2015). Une relation solide avec une personne en crise suicidaire est un facteur de protection décisif, sans lequel les meilleures techniques thérapeutiques et les meilleurs entretiens d’évaluation du risque suicidaire sont sans valeur. Il s’agit en premier lieu de la qualité de la relation et du lien. Elle seule peut apporter à une personne en crise suicidaire la sécurité nécessaire pour supporter la douleur morale actuelle et surmonter la crise (Seager, 2012). Quelles sont les possibilités de construire une relation solide? Trois approches peuvent être citées ici à titre d’exemple: l’approche narrative, la validation et la sollicitude.

L’approche narrative consiste à demander aux personnes concernées de raconter leur histoire personnelle des événements et des circonstances qui ont précédé leur crise suicidaire. Pour ce faire, le professionnel de la santé choisit d’ouvrir la discussion en utilisant des mots tels que «histoire» ou «raconter» (Michel & Valach, 2011). Par exemple, le professionnel de la santé peut choisir la demande de narration suivante: «Pouvez-vous me raconter comment vous en êtes arrivé au point de vouloir mettre fin à votre vie?». Lors de l’entretien narratif, la personne concernée doit pouvoir raconter son histoire sans être interrompue ni questionnée hâtivement. L’entretien narratif facilite l’établissement d’une relation en partageant sa propre histoire avec un auditeur attentif et bienveillant. Le fait de partager sa propre histoire peut déjà avoir un effet thérapeutique en soi, si le récit se termine par exemple par des objectifs orientés vers la vie plutôt que par la mort (Kozel, 2015).

La validation du désir de mort sert à aborder la possibilité d’un suicide de manière empathique et respectueuse. Les souhaits de suicide sont ainsi «normalisés» et la disposition à s’ouvrir est augmentée. La formulation suivante en est un exemple: «En raison de votre situation de vie actuelle, je peux très bien comprendre que vous pensiez à vous suicider. C’est ce qui arriverait à de nombreuses personnes dans une situation similaire». (Teismann & Friedrich, 2022).

Les personnes concernées par une crise suicidaire se sentent souvent abandonnées et sont confrontées à des émotions et des problèmes de vie qui les dépassent. Il convient d’y remédier en faisant en sorte que le professionnel de la santé montre de manière ciblée sa sollicitude dans la communication et dans l’action (tourné vers l’autre, valorisant, ouvert à tous les types de vécu). Concrètement, cela signifie traduire en mots l’intérêt porté à la personne concernée: «C’est bon de vous voir aujourd’hui» ; «Réfléchissons ensemble à ce qui pourrait être utile pour vous dans cette situation».

En ce qui concerne l’action: «Voulez-vous boire quelque chose?»; «Voulez-vous une couverture?»; etc. (Teismann & Friedrich, 2022). Les entretiens réguliers et une prise de contact active par la personne de référence font également partie de la sollicitude. L’entretien permet d’établir une relation, de comprendre la situation et d’accompagner la personne dans la situation de stress actuelle. Des accords devraient être conclus à cette occasion et la densité commune du contrôle et de la relation devrait être définie (Kozel, 2021). L’importance de la sollicitude se manifeste également par le fait que les personnes suicidaires sont souvent déçues non seulement par la vie, mais aussi par d’autres personnes – c’est pourquoi il est particulièrement important que cette expérience ne se répète pas pendant le traitement (Teismann & Friedrich, 2022).

L’objectif du suivi intensif est d’établir une relation de soutien efficace dans un environnement et une ambiance bienveillants afin de surmonter une crise suicidaire. En ce sens, le suivi intensif devrait toujours avoir pour objectifs d’établir une relation thérapeutique, d’impliquer la personne suicidaire dans le processus de traitement et de promouvoir la confiance (Kozel, 2015). Dans le cadre du suivi intensif, le professionnel de la santé travaille avec la relation afin de mieux comprendre la situation de la personne concernée, de prendre soin d’elle avec sollicitude et de l’aider à appliquer des stratégies d’adaptation. Le suivi intensif ne devrait durer que le temps strictement nécessaire pour pallier la situation de crise. C’est pourquoi une évaluation régulière de la situation est recommandée (toutes les deux heures).

De manière optimale, l’application de la prise en charge intensive conduit rapidement à une amélioration de la situation de la personne concernée. Cela pourrait s’accompagner d’une levée précoce (par exemple après une heure) ou d’une gradation vers une prise de contact intermittente. La prise en charge intensive nécessite, outre un personnel spécialisé spécifiquement formé, une prescription médicale si la prise en charge psychiatrique intensive devait être effectuée contre la volonté de la personne suicidaire. La prescription et la levée devraient toujours être effectuées avec soin, après une évaluation interdisciplinaire et un entretien avec la personne concernée (AFG-PsyP 2019).

Évaluation et documentation
En principe, il n’existe pas de critères permettant de prédire de manière fiable un risque de suicide. Le suicide est certes un problème sérieux dans le monde entier, mais il n’en reste pas moins qu’il ne se produit que rarement, même dans les populations à haut risque. Il y a donc trop de cas «faussement positifs», ce qui rend une prédiction exacte nettement plus difficile. Par «faux positifs», on entend les cas où des personnes ont été jugées à risque de suicide sans pour autant faire réellement une tentative de suicide ou se suicider. A l’inverse, il existe également un grand nombre de cas «faussement négatifs» – des personnes qui n’ont pas été jugées suicidaires mais qui se sont tout de même suicidées. Néanmoins, tout cela ne signifie pas qu’il est impossible d’évaluer le risque de suicide. Il existe des critères et des points de départ importants qui sont étroitement liés aux tentatives de suicide et aux suicides (Kozel, 2015b).
En raison de la problématique décrite, on ne peut pas se fier uniquement à des instruments d’évaluation standardisés pour évaluer le risque de suicide, il faut toujours tenir compte du contexte clinique global. En d’autres termes, les entretiens et l’observation du comportement doivent absolument compléter une évaluation professionnelle et différenciée du risque de suicide (Department of Veteran Affairs/Department of Defense, 2019).

En se référant à une directive clinique, on peut donner la recommandation suivante pour la procédure à suivre lors de l’évaluation du risque suicidaire dans la pratique clinique (Department of Veteran Affairs/Department of Defense, 2019): (1) Réalisation d’un dépistage, (2) Éventuellement, réalisation d’une évaluation approfondie (focus assessment), (3) Documentation de l’évaluation du risque.

(1) Réalisation d’un dépistage: un dépistage systématique est utilisé pour déterminer rapidement et facilement dans quelle mesure une personne fait partie d’une population à haut risque de suicide ou de tentative de suicide. Les instruments standardisés tels que les listes de contrôle sont particulièrement adaptés à cet effet. L’échelle «Nurses’ Global Assessment of Suicide Risk», qui recense 16 facteurs de risque de suicide ou de tentative de suicide, constitue un exemple d’instrument correspondant (Kozel et al., 2016).
Une autre méthode de dépistage du risque suicidaire est PRISM (Pictorial Representation of Illness and Self Measure) (Harbauer et al., 2013). Il s’agit d’une méthode simple et rapidement utilisable pour la représentation visuelle et l’évaluation de la suicidalité. Avec PRISM-S (PRISM-Suicidality), on présente à la personne concernée un tableau blanc de format A4. Dans le coin inférieur droit se trouve un disque jaune. On demande à la personne concernée d’imaginer que le tableau blanc représente sa vie et que le disque jaune représente son propre moi («Le cercle jaune, c’est vous»). La personne concernée se voit ensuite remettre un disque noir magnétique. Elle doit s’imaginer que le disque noir symbolise son désir de suicide. On demande ensuite à la personne de positionner le disque noir sur le tableau de manière à montrer la place qu’occupe actuellement dans sa vie son désir de se suicider («A quelle distance se trouve actuellement votre désir de vous suicider?»). La distance mesurée entre le disque jaune (soi) et le disque noir (désir de suicide) permet de mesurer à quel point le désir actuel de la personne de se suicider est «proche» ou «lointain». Cette distance représente la «mesure du risque de se suicider» (Harbauer et al., 2013).

(2) Réalisation d’une évaluation approfondie: en cas de résultat positif au dépistage et/ou d’indices clairs d’un risque de suicide, il faut procéder, par exemple dans le cadre d’un entretien empathique, à une évaluation approfondie du risque de suicide (focus assessment). L’accent est mis sur l’exploration des
– pensées suicidaires (fréquence, durée, intensité, vécu et sentiment de contrôle)
– intentions suicidaires (motivation, pression, volonté d’accomplir des actes suicidaires)
– plans d’exécution du suicide (préparations, méthodes, exercices mentaux)
– tentatives de suicide antérieures (récentes, regrettées ou non)
– états actuels (douleur psychique, désespoir, sens, impasse, espoir)
– accès facilités aux méthodes de suicide (armes, médicaments, immeubles élevés, ligne de chemin de fer)
– facteurs protecteurs (soutien social, intégration sociale, religiosité, etc.)

(3) Documentation: l’évaluation du risque suicidaire doit toujours être accompagnée d’une documentation sur l’évaluation du risque. La documentation doit faire apparaître les raisons qui ont conduit à une certaine évaluation du risque de suicide et les conséquences d’action qui en découlent. A cet égard, il est particulièrement important d’utiliser un style de documentation descriptif, par opposition aux formulations par mots-clés largement répandues. Par exemple, au lieu de «concertation possible», il convient de décrire la situation («Madame Müller a promis lors de l’entretien de se manifester à tout moment auprès de la personne de référence si les idées suicidaires deviennent insupportables pour elle»).

Aménagement du milieu
D’un point de vue éthique, il est particulièrement important lors d’une hospitalisation de ne pas perdre de vue la proportionnalité par rapport au droit à l’autodétermination des personnes concernées. A cela s’ajoute le fait qu’une décision justifiée et mûrement réfléchie en faveur d’une forme appropriée de prise de risque peut finalement être plus profitable pour les personnes concernées, car elle favorise les relations et donc la prévention du suicide (Kozel & Maire, 2016). Dans la pratique clinique, il faut toujours examiner pour chaque situation individuelle ce qui est le plus efficace et le plus approprié dans l’intérêt de la personne suicidaire. La prise de décision clinique est alors, dans le meilleur des cas, un choix négocié en commun parmi différentes alternatives, dont toutes les personnes concernées assument la responsabilité et qu’elles doivent gérer (la personne concernée et l’équipe). Qu’est-ce que cela signifie pour la conception de l’environnement dans le setting hospitalier? Les points suivants doivent être pris en compte et faire l’objet d’une réflexion lors de l’accompagnement de personnes suicidaires en milieu résidentiel (Kozel & Maire, 2016):
– il y a toujours des suicides, même dans les cliniques psychiatriques et lorsque l’accent est fortement mis sur la sécurité et la réduction des risques
– les unités de soins fermées ne réduisent pas en soi le risque de suicide (Huber et al., 2016).
– un accent trop fort mis sur la sécurité et la minimisation des risques peut saper l’aspect relationnel si important.
Il en résulte que la volonté d’une décision justifiée et réfléchie d’une forme appropriée de prise de risque peut finalement être plus profitable pour les personnes concernées, car elle favorise les relations et donc la prévention du suicide.

 

Interventions
Outre les interventions mentionnées jusqu’ici (établissement de la relation, intervention de crise, aménagement du milieu), les personnes concernées devraient être préparées, après la phase suicidaire aiguë, à une nouvelle crise suicidaire dans le futur. A ce stade, il est nécessaire de procéder à une transmission psycho-éducative des connaissances sur le déroulement des crises suicidaires (Kozel, 2015). Ce n’est que chez les personnes suffisamment informées sur les déclencheurs et les processus associés aux crises suicidaires, qu’il est possible de favoriser la compréhension et la gestion responsable de sa propre suicidalité et de soutenir ainsi de manière déterminante la maîtrise personnelle. Il ne faut pas oublier d’impliquer les membres de la famille et/ou les personnes de référence proches dans la transmission des connaissances (Kozel & Abderhalden, 2023).

À la suite de la transmission des connaissances, un plan de crise ou de sécurité devrait être développé avec les personnes concernées afin d’ancrer des stratégies d’adaptation comportementales. Stanley & Brown (2012) ont développé un cadre pour un plan de sécurité hiérarchisé qui a fait ses preuves dans la pratique. Le plan de sécurité se compose des six domaines suivants:
(1) Signes d’alerte, signaux d’alarme («Quand est-ce que je sais que j’ai besoin de mon plan de sécurité !»).
(2) Stratégies d’adaptation que je peux utiliser seul («Les choses que je peux faire pour me distraire de mes problèmes sans contacter d’autres personnes»).
(3) Personnes et environnements sociaux qui me distraient («Qui ou quel environnement m’aide à aller mieux?»).
(4) Personnes à qui je peux demander de l’aide de manière ciblée («Qui, dans ma famille ou parmi mes amis, me soutient en cas de crise ou à qui je peux parler en cas de crise?»)
(5) Institutions professionnelles que je peux contacter en cas de crise (par exemple, les centres d’intervention de crise, les hôpitaux, les médecins de famille, etc.)
(6) Garder l’environnement sûr (exemple: «Je confie temporairement mon fusil de chasse à mon frère pour qu’il le garde»).

L’élaboration d’un plan de sécurité nécessite l’entraînement et l’évaluation du plan pendant le traitement en milieu hospitalier. Cela signifie que la personne concernée devrait appliquer le plan de sécurité à l’hôpital si elle vit une crise suicidaire pendant son séjour. L’expérience de son application peut alors être évaluée avec un professionnel de la santé et le plan de sécurité peut être adapté si nécessaire. Par la suite, dans le cadre d’un accompagnement thérapeutique plus approfondi, d’autres techniques issues de la thérapie cognitivo-comportementale sont utilisées pour traiter la crise suicidaire et prévenir le suicide (Teismann & Friedrich, 2022).

Contact:
Bernd Kozel, M.Sc., diplômé en soins infirmiers (FH), infirmier agréé
Responsable du développement des soins, Clinique psychiatrique privée Wyss AG, 3053 Münchenbuchsee

Littérature
Voir l’article original dans Journal 04/2023